蒋健，字奕安，号石羽全人，上海中医院主任医师，二级教授，上海市领*人才，上海市名中医，第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师，岐*学者，上海市文史研究馆馆员，全国*协委员。
大剂量芍药为主的芍药甘草汤对胃肠道功能究竟有何作用与影响？不知各位注意到没有？治疗腹痛而泻的痛泻要方（《医学正传》）、治疗腹痛便脓血里急后重的芍药汤（《素问病机气宜保命集》）以及治疗脾约便秘的麻子仁丸（《伤寒论》），不约而同均用到了芍药这味药。由此提出一个问题：芍药甘草汤除了缓急止痛的作用以外，究竟是具有止泻的作用还是具有和胃降逆通腑的作用？如果具有止泻作用，那为什么脾约麻子仁丸还要用到它？如果具有通腑作用，那为什么痛泻要方和芍药汤还要用到它？
临床实践表明，大剂量芍药甘草汤具有一定的“通腑”作用，笔者既往发表于上海中医药报的“整日嗳气轻可取”（戳链接）、“证病合参可增效（上、下）”（戳链接）中案例已可看出端倪，再看下例。
案1孙男，53岁，年9月11日就诊。主诉：脐中下腹部隐痛将近1年，便后痛减，大便每日1～2次，先头硬后头软而稀，舌淡红，苔薄，脉细弦。年7月9日胃镜示慢性胃炎、肠镜检查无异常发现。腹痛证属肠道积滞兼夹湿热；治宜导滞清热，缓急止痛；处方：白芍45g，炙甘草12g，红藤30g，三棱12g，莪术12g，败酱草30g，薏苡仁30g，7剂。
二诊（9月22日）：腹部隐痛改善不甚明显，诉服药后大便变得不成形。上方加延胡索30g，徐长卿15g，7剂。
三诊（9月29日）：腹痛程度减半，大便仍然不成形。上方再14剂。
四诊（10月13日）：腹痛几近于无，前几日大便1日3次，不成形，质稀。再予原方14剂。
五诊（年2月26日）：诉服上方后因腹痛彻底消失而停药，大便尚可。但近来又觉脐周腹部隐痛，发作频繁，几乎每日疼痛，大便1次居多，偶尔2次，质或松散，但并不溏薄，舌淡红，苔薄，脉细弦。治以缓急止痛，处方：白芍60g，炙甘草30g，7剂。
六诊（3月5日）：服上药1剂，脐腹疼痛即止，唯肠鸣亢奋，翌日以后连续4天大便增多至2～3次，质溏而不成形，第五日自行每日只服1次中药，大便方始正常化。处方：白芍45g，甘草20g，7剂。
7月31日随访得知自服药后腹痛不再，大便基本正常。
案2朱女，76岁，年5月4日初诊。主诉：小便时两侧少腹辄疼痛颇甚，今日尿检蛋白25，尿红细胞；B超示膀胱壁毛糙。医院诊断为膀胱炎。伴睡眠欠佳，舌淡红，苔薄*，脉细弦。膀胱湿热证，治宜清利下焦湿热，缓急止痛，兼安神催眠；处方：白芍50g，炙甘草12g，徐长卿10g，元胡30g，当归15g，泽泻15g，萹蓄12g，瞿麦12g，车前子15g，山栀子15g，蒲公英30g，合欢皮15g，夜交藤30g，枣仁15g，7剂。
二诊（5月11日）：今日尿检蛋白消失，尿红细胞50；少腹痛明显减轻，但服药后矢气多，大便增加，平均每日8次，质稀，7、8、9日呈水样泻。原方白芍减至30g，加茯苓30，7剂。
电话随访（8月26日）：患者因觉就诊不方便故未继续坚持治疗。停药后小便时仍伴少腹痛，疼痛程度与未就诊前比较差不多，夜尿5-6次，影响睡眠，但大便每日2-3次，成形，与就诊前一般。
为了缓解腹痛，以上案例基本以大剂量芍药甘草汤为主进行治疗。案1治疗过程不妨可以分为两个阶段：一是初诊到四诊，腹痛渐减但大便变稀次数增加；待腹痛止后停药，便溏亦随之有所改善。二是五诊以后，腹痛又作，大便尚可，服用大剂量芍药甘草汤后，腹痛虽止，但大便次数立刻增多、质呈稀溏；患者本人也有所察觉其中奥妙，自行减少服药以后，大便情况果然不期改善。尤其是第二阶段，由于处方药物只有芍药甘草汤且剂量较大，减少服用药量后大便便有所改善。案2小便时伴腹痛，用大剂量芍药甘草汤治疗后，腹痛虽有所缓解，但大便次数明显增加，减量并停药后，大便次数亦减少。故以上案例表明，大剂量芍药甘草汤至少对部分患者具有一定的通腑作用，已然无疑。
用大剂量芍药甘草汤后引起大便量变多并非偶然；进一步来讲，用旋复代赭汤及木香槟榔丸治疗无效的嗳气、胃痞，加用大剂量芍药甘草汤治疗以后便见效，是完全可以用中医理论解释的——胃与大肠相连，以通为用。芍药甘草汤具有止嗳、除痞、通便的作用，岂非即具有和胃降逆通腑的作用？查《本草经读》：“芍药，气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也。”此意昭然。
再来讨论芍药甘草汤在治疗腹泻和便秘方中的作用。很显然，芍药甘草汤具有缓急止痛和降逆通腑（如用现代语言科学地表达，应该是调节胃肠平滑肌功能的作用）两种功能。首先，主要还是缓急止痛的作用，可以之治疗多种痛证以及筋脉挛急的病证（如笔者发表于年1月1日上海中医药报的“小腿抽筋屡效方”戳链接）。在芍药汤及痛泻要方中，芍药或芍药甘草汤主要用来缓解腹痛。但与此同时，千万不可小觑古人利用芍药或芍药甘草汤自觉或不自觉地来调节肠道蠕动功能的潜在可能性。
事实上，芍药汤所治湿热痢疾当为初起或病盛期，此期湿热邪恋，用药不可闭门留寇，故芍药与通腑的大*、槟榔、木香与滑肠的当归同用，对“里急后重”正可以起到“通因通用”的作用，目的在于务求尽早祛除肠道热毒。
痛泻要方所治在今天看来相当于腹痛型或腹泻型的肠易激综合征，这类病人肠道功能紊乱，相当部分即使腹泻，也伴有大便拉不干净，刚拉了1次后还想再拉1次这样的后重感或不尽感，有时也可借芍药起到“通因通用”（调节肠道平滑肌功能）的作用。
麻子仁丸治疗治疗脾约证便秘，该方实乃由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜而成，可想而知用芍药的目的也许就是为了协助润肠的。
看看现代药理对芍药效的研究成果。白芍药主要含有芍药甙，有较好的解痉作用，对大鼠胃、肠、子宫平滑肌呈抑制作用，能降低豚鼠离体肠管的自发收缩和张力。芍药与甘草同用，能抑制中枢性和末梢性肌痉挛以及因痉挛引起的疼痛。但另有报道，芍药可增强离体兔肠自发性收缩的振幅，并随剂量加大作用增强。细野史郎用芍药甘草汤进行动物实验，发现低浓度时，肠管及胃壁呈兴奋性，当浓度增加时，方能抑制胃肠蠕动（《现代汉方医学大观》）。总起来讲，一是芍药或芍药甘草汤有解痉止痛作用，二是对胃肠平滑肌似乎具有双向调节作用。这就有助于理解在临床上，芍药不仅可以止痛，而且还可以出现在治疗腹泻和便秘的方剂中。年，日本某公司向美国申请了治疗溃疡性结肠炎的专利，明确对以芍药为活性成分的包括加味逍遥散、当归芍药汤、芍药甘草汤、桂枝茯苓丸4个复方进行保护，并获得了授权。
就笔者有限的经验来看，似乎大剂量芍药甘草汤可能有促进胃肠平滑肌蠕动的作用，但具体的剂量似乎具有一定的个体差异性。直到最近，笔者才读到，有人利用芍药甘草汤来治疗便秘。贾海忠在其所著《中医体悟·父子亲传实录》中提到可用芍药甘草汤治疗便秘，并介绍说这是来自甘肃一位老中医经验，芍药一般用20～40g，甘草一般用10～20g，发现“确实好用”。
笔者还有一种直感，就是在临床上，芍药甘草汤对胃肠平滑肌的双向调节作用的发挥，除了与芍药甘草汤的剂量有关外，可能还与和其它药物的配伍以及证之属虚属实有关。
总而言之，当用大剂量芍药甘草汤缓急止痛时，要虑及可能出现的降逆通腑的“副作用”。在这里所讲的“副作用”有两层含义，一是该方所具有的降逆通腑的正面的治疗作用，二是不希望出现的不良反应。芍药甘草汤缓急止痛的作用大家都知道，但其“降逆通腑”的作用却未必大家都知道。了解这一点，有助于理解服用该方以后症状变化之由来。
以往对于治疗腹泻和便秘的方剂中有关芍药的方解总是不外乎“柔肝理脾”之类，现在到了需要给出更加科学明瞭解释的时候了。当一般的和胃降逆、导滞通腑方药难以取效时，不妨可以考虑试用芍药甘草汤治疗嗳气、呃逆、呕吐、胃痞、腹胀、便秘等病证，但在具体运用时，该方合适的剂量、与其它药物的配伍以及所针对病证的证候证型性质等问题，尚需要进一步积累经验学识，以臻完善。
END蒋健医生门诊时间周一上午（西院），周四上午（东院）
（图文编辑〡朱蕾蕾）
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