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芍药甘草汤治疗习惯性便秘总议,建议收藏 [复制链接]

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芍药甘草汤治疗习惯性便秘

作者:李伟峰贺千里山西大同大学医学院

来源:《广西中医药》

芍药甘草汤出自张仲景的《伤寒论》,配伍严谨,用药精简,书中载其有缓急止痛之功,主治腿脚挛急或腹中急痛,后世医家对此多有发挥,应用范围日趋广泛。而近贤体会,本方尚有通便作用,对证治疗便秘疗效卓越,愚别有会悟,不揣浅陋,兹对此加以探讨。

1芍药甘草汤通便经验撷菁

三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”,组方为:白芍30g,威灵仙10g,芦荟5g,甘草30g。以治习惯性便秘,言“大便难,常苦不下,它药无效者,利肠汤主之。”

乐山余国俊先生撰文曰“治疗脾阴不足,肠燥津乏的习惯性便秘,每投白芍30~50g,生、炙甘草各5~10g,大滋脾阴为主,加生决明子、肉苁蓉各30g润肠通便,疗效一般较好”,“但遇少数顽固性病例,其腹胀明显者,必暂加炒莱菔子30~50g,降气通便捷效”,“若腹不胀,则改加杏仁15g,枇杷叶30g宣肃肺气,提壶揭盖,亦收捷效。”

医院贾海忠博士认为“习惯性便秘,老年人及年轻女性尤其多见。”其常用方,一是《伤寒论》芍药甘草汤:芍药20~40g,甘草10~20g,严重者加阿胶以养血润肠通便;二是个人经验方:当归、白芍、桃仁、红花、枳壳、桔梗,方以当归、白芍各30~60g养血为主,加桃仁10~15g润肠,红花、枳壳、桔梗用常用量以理气活血,诸药合用有养血活血理气之功,疗效很好。临床便秘痊愈,停药以后,均能维持较长时间的效果。

上述各家用药虽小有差异,然俱以芍药甘草汤为基本方,略施增减而成。

2芍药甘草汤通便机理讨论

大便形成宜适时通降下行,脏腑之中除大肠的传导变化外,脾胃的运化转输、小肠的分清泌浊、肾的开合、肝的疏泄、肺的肃降俱与之关系密切。故一般认为便秘是由于相关脏腑功能失调,导致大肠传导功能失常,运动缓慢,水分吸收过多,致使粪块干硬堆积在大肠,不易排出而形成。其特征为排便次数减少,经常三五日或六七日甚至更久才排便一次;或者虽然次数不减,但粪质干燥坚硬,排出困难;也有少数患者,虽有便意,大便并不干硬,但经常便而不畅,不能顺利排出。

造成便秘的原因很多,最常见的原因是不规律的排便习惯。如果经常在有便意的时候抑制排便,可以使直肠感受充胀刺激的敏感性逐渐减低,从而使粪便在直肠内停留较久,其中的水分被肠壁吸收而干涸,这种情况在医学上叫做习惯性便秘。

究其机理,多由劳倦过度,年高久病,以致脾伤津枯,水乏舟停而成;或由情志不畅,肝郁气滞,进而津液不布,肠道失润而成。多年来,笔者师诸家心法,以芍药甘草汤加减治疗习惯性便秘,验之临床,疗效满意。揆其通便作用应是通过以下各方面实现的。

2.1滋阴增液

芍药甘草汤有滋养脾阴的作用。余国俊先生言:“近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴(甲己化土),味近人参,大能滋养脾阴。”而习惯性便秘属中医之虚秘,“其主要病机是脾阴不足,肠燥津乏”,“观脾阴不足之虚秘患者,饥不欲食,渴不欲饮,唇干,消瘦,倦怠乏力,舌淡欠润,苔薄少津,临床颇为常见”。故芍药合甘草酸甘化阴,以滋脾阴,脾阴足则散精于全身,胃肠亦当其冲,“脾主为胃行其津液”,便秘自愈。

李静先生亦认为“白芍有滋阴增加水分之功,服后大便通利是体内水分增多,故可致二便增多。且可将胃肠道之垃圾顺便排出,有利而无弊。”

2.2柔肝缓急

《金匮翼》有“气内滞而物不行”之论,而芍药甘草汤有柔肝理气之功,肝气条达,气机调畅,气行则便通,有助于大便的排出;再者,芍药甘草汤功可缓急,其中白芍所含芍药苷可有效地缓解肠平滑肌痉挛,而习惯性便秘往往由于长期精神紧张而致肠管痉挛,导致大便下行无力,故用之而效。

3芍药甘草汤通便的加减应用特点

3.1应用特点

临床应用芍药甘草汤时白芍一宜量大,二宜生用,通便关键就在白芍的剂量,一般用30g以上。李静先生总结临床体验说:“惟用大量白芍时,每致患者初服药时,大多会有腹泻,以生白芍可增加水分,二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次,少则二、三次。”对非便秘患者,用量虽大,除大便次数增多外,并无其他副作用,故用之便秘患者,有不俗之效,无后顾之忧,颇为适宜,可谓温和。

贾海忠先生体会,以芍药甘草汤治便秘,“用上药以后一般六小时左右就开始出现大便,腹不痛,大便还不稀,一般吃六七副以后就可以停药,停药后大便还不干,这就是它的优点,一般来讲,一个月吃上六七副就能保持大便正常,如果说支持不了这么长时间,那你可以缩短用药的间隔,总而言之,这个方是比较温和、不伤人的一个通便方”。

3.2加减运用

3.2.1加阿胶以润燥滑肠

妙用芍药甘草汤加阿胶治疗习惯性便秘,创自甘肃名医杨作楳先生,故贾海忠博士所言其法,完全脱胎于杨氏的《临证录》。考阿胶,周岩的《本草思辨录》谓其“性易下行,且滑大肠……盖其补血滑液而下行”。宋代《局方》载阿胶枳壳丸,用阿胶(碎炒),枳壳(麸炒)各60g,二味为末,炼蜜丸,如梧桐子大,滑石(研飞)15g为衣,每服20丸,温水下。半日来未通再服。治产后虚羸,大便秘涩。杨士瀛的《仁斋直指方》亦载胶蜜汤,取炒阿胶9g,连根葱白3寸,蜜2匙,新水煎,去葱,入阿胶、蜜溶开,食前温服。亦治老人、虚人大便秘涩之症。可谓开阿胶治疗便秘之先河。故临证时如便秘严重,或见阴(血)虚液燥甚者可加阿胶9~15g,可获意外之功。

3.2.2加威灵仙以宣通消积

临证酌加威灵仙,刘绍武先生习用之,取其宣通消积之功,而性又走窜快利,用之可收速效,但用量不宜偏大。本法脱胎于《世医得效方·卷六》中的“威灵仙丸”:“黄芪(蜜炙)、枳实、威灵仙(一方无黄芪,有防风)。为末,炼蜜为丸,梧桐子大,姜汤送下。治老年气衰,津液枯燥,大便秘结。”而张锡纯学习本邑盐山名医刘肃亭(蕴度)先生用威灵仙之经验,言大承气汤合威灵仙服之,“借威灵仙走窜之力以触发之,则硝、黄力之停顿者,可陡呈其开通攻决之本性,是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄,犹如枪炮家导火之线也”。如此妙论,别开生面,可供参考。

3.2.3加白术以健脾生津

临证如见脾虚不运者可加白术30~60g,疗效显著。当代北京名老中医魏龙骧,用白术治疗便秘有独到的治疗经验,他认为便秘多由脾不散精所致,处方以生白术为主,一剂药中少则10~20g,多则40~50g,取其健脾散精以润大肠;便干者加生地黄以滋之,同时少佐升麻以升清降浊,有良好通便作用。白术能使干燥坚硬之大便变润变软,容易排出,并不引起腹泻。白术运脾通大便,可上溯到《伤寒论》条桂枝附子汤的加减:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”因便硬加白术四两,成无己《注解伤寒论》:“此小便利,大便硬为津液不足,去桂加白术。”陈修园《神农本草经读》亦曰:“白术之功在燥,而所以妙处在于多脂。”清代江苏仪征医家李炳治病,善用白术,人以“李白术”呼之,即秉承仲师之旨。其治“一便秘病人,胀甚,医用通剂益剧,炳令专服白术,至五日而胀已。

又一口渴症患者,他医以为热证燥渴,治以凉药,口渴益甚。经李氏诊察,复改白术又愈。对此,众医多有诋毁,而李氏不与计较,反晓以《金匮·痉湿暍篇》所载:‘若大便坚,小便自利,去桂加白术’,又指出《伤寒论》理中圆条下,有‘渴欲饮水者加术’,说明口渴症亦可用白术,并分析说‘盖术性燥邪水而实能生正液;大便因津涸而坚,非术不治也’,终使众医心悦口服。”现代药理研究证实,白术有促进肠胃分泌的作用,可使胃肠分泌旺盛,蠕动增速。

此外,肾虚者可加肉苁蓉15~30g,肉苁蓉甘酸咸温,质地滑润,不仅能补肾助阳,也可以补阴滋液,兼有润肠通便的作用,对于老年人肾气衰弱、精血亏耗或妇女产后气血衰弱、津液缺乏而致的大便干秘,颇为熨帖;阴寒凝滞者可加附子10~15g;血虚而偏寒者,加当归9~15g以养血润肠;兼气滞腹胀者,加炒莱菔子30g以降气除胀;兼痔疮便血者,加槐花、地榆各15g以清肠止血。诸此种种,随证加减,不一而足。

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